Методическая разработка для ординаторов,
обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1.	Тема разработки: Неотложные состояния в аллергологии.
2.	Значение данной темы. Аллергические реакции необходимо знать при назначении любой медикаментозной терапии, так как реакции на лекарственные препараты возникают часто, иногда имеют тяжелые проявления, такие как анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулиты, отеки Квинке и другие.
3.	Цель изучения темы: принципы диагностики и лечения неотложных состояний в аллергологии.
Врач-ординатор должен знать:
а) клинические проявления неотложных состояний;
б) принципы и методы лечения неотложных состояний в аллергологии.
Врач-ординатор должен уметь:
а) оказать неотложную помощь при отеке Квинке, анафилактическом шоке.

4.	Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Изучить теоретические аспекты оказания неотложной помощи.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах: принципы диагностики и лечения анафилактического шока.

Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:
Лекционный материал по теме: Неотложные состояния в аллергологии.
Принципы диагностики и дифференциальной диагностики неотложных состояний.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.	Анафилактический шок: классификация, мероприятия неотложной помощи. 
2.	Тактика неотложной помощи и лечения больного с отеком Квинке в области лица и гортани.

Вопрос 1. Анафилактический шок: классификация, мероприятия неотложной помощи.

Анафилактический шок – термин, предложенный русским ученым А.М. Безредка, означает генерализованную аллергическую реакцию немедленного типа, сопровождающуюся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Она возникает на повторное введение чужеродных веществ – аллергенов. Клиническая картина анафилактической реакции может различаться, что позволяет выделить варианты течения заболевания.

Клинические варианты шока 
в зависимости от ведущего клинического синдрома
(Лопатин А.С., 1983):
1.Типичный, имеющий ауру в форме слабости, кожного зуда, болей в области сердца или дискомфорта дыхания, тошноты, рвоты, вслед за которой наступает нарушение сознания, возможны судороги, коллапс, тахи- или брадикардия, частое дыхание, непроизвольное отхождение мочи, газов и кала.
2.Гемодинамический: на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, значительное снижение АД, нарушения ритма сердца.
1.	Асфиктический, проявляющийся симптомами острой дыхательной недостаточности по причине отека гортани, трахеи, бронхов, бронхоспазма или отека легких.
2.	Абдоминальный с признаками острого живота при неглубоком расстройстве сознания и незначительном снижении АД.
3.	Церебральный, клинические проявления которого характеризуются, прежде всего, изменениями ЦНС: страх, возбуждение, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия, эпилептический статус, возможна остановка сердцебиения и дыхания.

По характеру течения и прогнозу выделяют несколько типов течения анафилактического шока.

Типы течения анафилактического шока:
1.	Острое злокачественное течение.
2.	Острое доброкачественное течение.
3.	Затяжное течение.
4.	Рецидивирующее течение.
5.	Абортивное течение.

Лечебная тактика при анафилактической реакции в определенной мере зависит от тяжести течения заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Критерии тяжести течения анафилактического шока
Критерий	Легкое течение	Течение средней тяжести	Тяжелое течение	
Снижение АД	90/60 – 50/0
мм рт.ст.	Не определяется	Не определяется	
Период предвестников	5-10 мин	Секунды и минуты	Секунды или отсутствует	
Потеря сознания	Кратковремен-ная (минуты)	Десятки минут	Час и более	
Эффект лечения	Хороший	Замедленный	Отсутствует	

Тяжесть течения анафилактического шока зависит от способа введения лекарственного препарата. Наиболее тяжелые реакции отмечаются при внутривенном введении. Пероральные формы препаратов, как правило, вызывают менее выраженные реакции. Анафилактические реакции на введение белковых препаратов протекают наиболее тяжело и имеют тенденцию к рецидивирующему течению. Это происходит потому, что белок имеет длительный период выведения из организма, длительное время циркулирует в крови и продолжает взаимодействовать с образовавшимися против него антителами. Период полураспада препарата имеет значение для продолжительности аллергической реакции. Период выхода из шока продолжается, как правило, 3-4 недели.
В лечебной тактике очень многое зависит от своевременности медицинской помощи и ее начальных этапов.

Первая доврачебная помощь при анафилактическом шоке.
1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку, голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.
2. Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (жгут накладывают на 25 минут).
3. В конечность свободную от жгута ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
4. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физиологического раствора.
5. К месту инъекции прикладывают пузырь со льдом.
6. Срочно вызвать врача по телефону, одновременно вызывается реанимационная бригада.

Первая врачебная помощь при анафилактическом шоке (у взрослых).
Если выполнены пункты 1-5 и нет эффекта, следует провести мероприятия:
1.	Ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно, внутримышечно с интервалом в 5-10 минут. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести шока и цифр АД. При тяжелом анафилактическом шоке раствор адреналина необходимо ввести внутривенно в 20 мл 4% раствора глюкозы. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл 0,1% раствора. Следует отметить, что повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
2.	Если артериальное давление стабилизируется срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатона) 0,2% - 1.0-2,0 мл на 50 мл 5 % раствора глюкозы.
3.	Внутривенно ввести преднизолон 60 мг - 180 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг.
4.	 Внутримышечно ввести 2,0 мл 0,1% раствора тавегила или 2% раствора супрастина.
5.	При бронхоспазме внутривенно вводится 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина на физиологическом растворе.
6.	Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики вводят по показаниям.
7.	При возникновении анафилактического шока от пенициллина внутримышечно ввести 1670 МЕ пенициллиназы, растворенной в 2,0 мл физиологического раствора.
8.	При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет и рвотные массы, начинают оксигенотерапию.
9.	Вызывается специализированная реанимационная бригада.
10.	 Все больные с анафилактическим шоком подлежат госпитализации, которая осуществляется реанимационной бригадой.
Во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикоидных препаратов, антигистаминных средств. Введение препаратов фенотиазинового ряда (пипольфен, дипразин и др.) и препаратов кальция не рекомендуется.

Эффективность медицинских мероприятий зависит от своевременного и умелого использования тех средств, которые предусмотрены в составе противоанафилактического набора.

Состав противоанафилактического набора:
1.	Раствор адреналина 0,1% в амп. № 10.
2.	Раствор норадреналина 0,2% в амп. № 10.
3.	Раствор мезатона 1% в амп. № 5.
4.	Раствор супрастина 2% в амп. № 10.
5.	Раствор тавегила 0,1% в амп. № 10.
6.	Раствор преднизолона (30 мг) в амп. № 10.
7.	Раствор дексаметазона в амп. № 10 (4 мг).
8.	Гидрокортизон гемисукцинат или солкортеф 100 мг № 10 (для внутривенного введения).
9.	Раствор эуфиллина 2,4% в амп. № 10.
10.	Раствор строфантина "К" 0,005% в амп. № 5.
11.	Раствор кордиамина в амп. № 10.
12.	Раствор глюкозы 40% в амп. № 20, хлористого натрия 0,85% в амп. № 20.
13.	Раствор глюкозы 5% 100 мл (стерильно) в амп. № 2.
14.	Пенициллиназа в амп. по 1670 МЕ № 3.
15.	Спирт этиловый 80% 100 мл.

Во всех кабинетах, где проводится аллергологическое тестирование, необходимо иметь памятку о мерах оказания первой доврачебной помощи, помещенную на видном месте.

Вопрос 2. Тактика неотложной помощи и лечения больного с отеком Квинке в области лица и гортани.

1. При подозрении на аллергический механизм развития отека гортани требуется приостановить всасывание аллергена.
Если аллергеном является парентерально введенный препарат, то на конечность выше места введения накладывают жгут, место введения лекарственного препарата обкалывают 0,1% раствором адреналина (0,5 мл), прикладывают лед. 
При приеме лекарственного вещества внутрь проводят промывание желудка, очистительную клизму, дают солевое слабительное и адсорбенты. Показана элиминационная диета с исключением потенциально аллергенных продуктов или полный трехдневный голод.
2. Обязательно применение ГК в индивидуальной дозе до купирования жизнеугрожаемого состояния (4-5 дней) с постепенной отменой (1/4 - 1/2 таблетки в 1-2 дня).
3. При выраженном отеке гортани, угрожающем асфиксией, показано наложение трахеостомы.
4. Применяют антигистаминные препараты различных химических групп, сочетая парентеральное и пероральное введение. Например, внутримышечно вводят 0,1% раствор тавегила 1-2 раза в сутки и перорально назначают препарат терфенадин (трексил, терфена) по 1 таблетке 2 раза в день.
5. Для купирования острого наследственного ангионевротического отека, механизм которого связан с дефицитом ингибитора С1-компонента комплемента, нужна срочная заместительная терапия. Больному вводится свежезамороженная плазма объемом 250-300 мл или аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора или по 4 г в сутки перорально до полного купирования обострения.
6. При отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации в ЛОР отделение, где при необходимости может быть произведена трахеостомия.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы):

Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1. Рабочему промышленного предприятия проводится вакцинация против гриппа.
Через 10 минут после подкожной инъекции появился сухой кашель, слабость, головокружение, шум в ушах, боль в животе, зуд кожных покровов, высыпания по типу крапивницы.
Объективно: Пациент в сознании. Кожные покровы бледные. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 105 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. ЧД 25 в минуту.
- Ваш диагноз?
- Последовательность лечебных мероприятий.

Ответ на задачу:
- Анафилактическая реакция на вакцину: анафилактический шок, легкой степени тяжести, острое доброкачественное течение, крапивница.
1.	Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина подкожно, ввести внутривенно с интервалом в 5-10 минут. 
2.	Если артериальное давление стабилизируется срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатона) 0,2% - 1.0-2,0 мл на 50 мл 5 % раствора глюкозы.
3.	Внутривенно ввести преднизолон 60 мг - 180 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизонгемисукцинат 200-400 мг.
4.	Внутримышечно ввести 2,0 мл 0,1% раствора тавегила или 2% раствора супрастина.
5.	Вызвать специализированную реанимационную бригаду.
6.	Госпитализация.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. При наследственном ангионевротическом отеке имеется дефицит 
А. С3 компонента комплемента
Б. С1 ингибитора
В. С9 компонента комплемента
Г. Ничего из перечисленного
Ответ – Б.

2. Наследственный ангионевротический отек имеет аутосомно-рецессивный тип наследования
А. Да 
Б. Нет
Ответ – Б.

3. Какой препарат является предпочтительным для базисной терапии больных с наследственным ангионевротическим отеком: 
А. Метилтестостерон
Б. Метилпреднизолон
В. Даназол
Г. Ежемесячная заместительная терапия свежезамороженной плазмой  
Ответ – В.

4. Основным патогенетическим механизмом развития клинических проявлений при синдроме Зиверта- Картагенера является:
А. Нарушение цилиарной активности мерцательного эпителия. 
Б. Продукция густой слизи бронхиальными железами.
В. Нарушение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов.
Г. дефицит ингибитора протеазной активности бронхиального секрета.
Д. Дефицит иммуноглобулина А в бронхиальном содержимом.
Ответ – А.

5. С целью контроля артериального давления у больного 63 лет с ишемической болезнью сердца, гипертонией, аспириновой бронхиальной астмой могут использоваться все препараты, кроме:
А. Изосорбитая,инитрата. 
Б. Нифедипина. 
В. Пропранолола. 
Г. Каптоприла. 
Д. Эуфиллина.
Е. Аспирина
Ответ – В.
6. Плевральный выпот может выявляться при всех ниже перечисленных заболеваниях, кроме:
А. Деструктивный панкреатит. 
Б. Цирроз печени с портальной гипертензией.
В. Поддиафрагмальный абсцесс.
Г. Дивертикулез тонкого кишечника.
Д. Опухоль яичников.
Ответ – Г.

7. О начале аллергического отека гортани могут свидетельствовать:
А – охриплость голоса
Б – «лающий» кашель
В – стридорозное дыхание
Г – инспираторная одышка
Д – экспираторная одышка
Ответ – все кроме Д.

Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.	Лекционный материал.
2.	Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
3.	Лебедев К.А. Иммунная недостаточность: выявление и лечение / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 443 с.
4.	Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
5.	Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 150 с.
6.	Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 174 с.
Дополнительная литература:
1.	Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.

5.	Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.
Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.
В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.
Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.
Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.
Е) Тестирование по теме – 15 мин.
Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:
1	учебная комната,
2	палата.
Оснащенность:
1	тематические больные,
2	стетоскоп,
3	УИРС,
4	список вопросов для проверки исходных знаний,
5	список тестовых вопросов, ситуационных задач,
6	лейкограммы и иммунограммы,
7	компьютер (и/или проектор),
8	таблицы,
9	схемы,
10	тематические слайды из лекционного материала. 

Длительность продолжительность изучения темы – 142 академических часов. 
Из них семинары 72, лекции 6, самостоятельная работа 64 часов.

Форма отчетности:
1	тестовый контроль;
2	решение тематической задачи;
3	зачет.